胸腔镜下肺叶/肺段切除已经成为治疗早期肺癌/肺部小结节的标准术式。传统的开胸手术,切口通常在15-20公分左右。胸腔镜出现之初,多采取3-4孔,各孔的大小在1-3公分左右不等。随着技术不断熟练,4孔胸腔镜渐渐不被采用,3孔在大多数胸外科中心逐渐成为主流,2孔、单孔胸腔镜技术开始出现并逐渐成熟。单孔胸腔镜技术是在多孔胸腔镜的基础上,将观察孔及所有操作孔集中在一个3-4cm甚至更小的切口内,完成微创手术。相比多孔胸腔镜而言,单孔胸腔镜切口只涉及一个肋间隙,降低了肋间神经损伤的可能性。已有研究表明接受单孔胸腔镜手术的患者,术后疼痛较多孔胸腔镜更轻,更有利于术后快速康复。相比达芬奇机器人,对设备的要求更低,常规胸腔镜器械就可以开展,成本更低更利于普及推广。术后体表只留一道细小疤痕,更符合美容要求,心理上也更容易被患者接受。单孔胸腔镜技术对于患者来说无疑是福音,但对于手术医师来说,技术方面的要求更高。尤其对于已经适应3孔操作的广大胸外科医师而言,转换做单孔会存在一定程度的不适应。而在西北地区,由于胸部低剂量螺旋CT作为常规查体项目普及度较低,群众查体意识整体不强,导致肺部结节早期检出率低;再加上西北地区空气环境的特殊因素,患者淋巴结普遍数量多且粘连较重,给微创手术增加了难度。导致单孔胸腔镜技术在西北地区普及率相对较低。近来随着西北地区整体就医条件不断改善,群众定期查体意识的增强,肺部病变早期就诊率不断提升,使得单孔胸腔镜技术在这里也有了更多用武之地。唐都医院自2014年起,率先在西北地区开展了单孔胸腔镜肺叶切除。目前我们团队已将单孔胸腔镜肺叶/肺段切除技术作为常规项目开展。有唐都医院胸腔外科的雄厚实力做保障,西北地区希望接受单孔胸腔镜手术的患者,不必舍近求远,奔赴北上广,在家门口就有顶级的胸外科中心、一流的团队为您服务。
作为胸腔外科医生,我经常会遇到患者或家属问这样的问题:已经查出是肺癌了,下一步怎么办?我这个是早期?中期?还是晚期?这个病能不能治得好?要不要做手术?做了手术能不能治好?等等…… 。遇到这样的提问,我通常都告诉家属:这些问题不是一两句话说得清楚的,咱们慢慢说。要回答这些问题,首先要对疾病进展以及患者本身的一般状况有一个全面的认识。而大多数刚刚诊断出或怀疑为肺癌的患者,检查资料大多是不全的。所以,对于已经有了明确的病理诊断确诊为肺癌,或者无法取到病理诊断但是影像学及临床表现高度怀疑肺癌的患者,接下来马上要做的事就是进一步完善全面检查。检查的目的主要有两方面:第一,对肿瘤的进展状况进行评价。通俗一点说,就是为了初步解答患者及家属经常会问的“我这个是早期?中期?还是晚期?”的问题;第二,对患者整体的健康状况做出评估,包括一般基础状况,重要器官如心、肺、肝、肾的功能,以及除了肺癌之外还有没有其他疾病等等。对于第一点,实际上就是在治疗之前对肺癌进行临床分期。目前对于肺癌分期,国内外比较认可的是TNM分期系统。分期的具体内容网上都可以搜索到,我的患教文章中也有。概括的说,是根据肿瘤本身、局域淋巴结转移以及远处转移这三个方面的进展情况进行分期。这三方面也是术前检查的关注点。对于肿瘤本身而言,目前最常用也是最实用的检查就是胸部CT。对于已经查出或怀疑肺癌的患者来说,大多数已经做过CT。对于需要手术的患者,气管镜检查也是必要的。对于中心型肺癌,有时需要增强CT结合气管镜,就能够对肿瘤本身的进展状况有较为全面的了解。经济条件好的患者还可以做PET-CT。对于局域淋巴结转移情况,也是以胸部CT或增强CT为基础,必要时加上超声气管镜(EBUS)或纵隔镜,或者PET-CT,可以对淋巴结转移情况做出评价。对于远处转移,肺癌常见的转移部位包括脑、肝、骨、肾及肾上限。因此,对于肺癌或者高度怀疑肺癌的患者常做的检查有:颅脑部的CT或者MRI,腹部的超声(肝胆胰脾肾+肾上腺)或CT,全身骨ECT扫描。此外,全身PET-CT也是排查转移的好方法,但是费用较为昂贵,经济条件较好的患者可以选择。除了上面说的这些器官的转移之外,有两种胸腔内转移也归于远处转移。包括:1、胸膜转移,常见的情况就是胸水里查到了肿瘤细胞,或者是胸膜上长出了肿瘤结节;2、对侧肺内出现了转移病灶。对于胸膜转移主要还是依靠胸部CT和针对胸水标本的检查,如胸水常规、生化以及病理细胞学检查。对于第二点,对于一般基础状况以及重要脏器功能的评价,通常做的检查包括血、尿、便常规、心电图、心脏超声、肺功能测试、血气分析、肝肾功检查、血糖检测等等。做完了这一长串的检查之后,咱们再回头看看起初提到的那些问题:是早期?中期?还是晚期?完善了全面检查,就可以进行临床分期,如果可以做手术,还会得到更精确的病理分期。这个问题就明白了。下一步怎么办?要不要做手术?其实这两个可以归为一个问题。只要有了初步的临床分期,再结合患者一般状况,就可以制定下一步的治疗方案。包括要不要手术,能不能手术。还有化疗、放疗、靶向治疗等等,每种方法都有适合的患者人群,需要医生对每个患者做出精细的评估。能不能治得好?做手术能不能治好?这两个也可以归为一个问题,即预后。也就是治疗之后效果怎么样。对这个问题的判断也是以分期为基础的,总体来说,分期越早,治疗效果越好,治愈率越高,平均生存期越长。但这些结论都是基于大量患者的统计数据,对于任何一位特定的患者而言,治疗效果是无法准确预计的。但是千万不要因为对肺癌的恐惧就放弃治疗。我很多次听到过这样的话:“我认识(或听说的)的某某某得了肺癌,做了手术结果很短时间就去世了,做手术是不是比不做走得更快?”对于这样的说法,我会告诉他:我相信你说的某某某的事是真实的,我也不能保证这样的事不会发生在任何一位患者身上。但是你知道的只是个例,肿瘤的治疗效果对于不同的人的确存在很大差异,但是我们推荐给你的方法,是让患者有最大机会获益的。也只有尽早接受正规的治疗,才有机会最大程度的获益。最后简短总结一下:全面检查、综合评估、规范治疗、相信科学。本文系田丰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
国际抗癌联盟 (UICC) 最新版肺癌TNM分期标准于 2017年1月颁布实施。这是全球肺癌研究 和治疗领域的一件大事,它是推动新一轮肺癌诊断和治疗发展的重要的指导性文件。1996年10月,英国伦敦召开的国际胸内分期研讨会呼吁世界为修订和改进当时的TNM分期行动起来,意外的得到了世界许多机构及组织的热烈响应。国际肺癌协会(IASLC)在1990年到2000年间81000例可评价肺癌患者回顾性数据库的分析构成了UICC和AJCC第六版肺癌TNM分期的基础。目前世界各国使用的 UICC 第7版肺癌TNM分期标准是2009年颁布的,至今已经6年没有修订了。 在过去的6年中,肺癌的研究和诊治领域发生了巨大的发展和长足进步,旧的分期标准暴露出一些问题,迫切需要对其进行修订,正是在这样的大背景下,新的国际肺癌分期标准的修订计划在IASLC的牵头下进行了卓有成效的工作。新标准所采纳的数据来自于数据来自16个国家的35个数据库。包含了自1999~2010年间94708例肺癌病例。数据源于已建立的数据库(90014例)或通过电子数据收集系统(EDC)提交给癌症研究及生物统计学(CRAB)的数据(4667例)。其第8版肺癌分期标准的修订稿于2015年6月刊登于(Journalof Thoracic Oncology 》,其研究成果是2017年新版 UICC肺癌分期标准(第8版)的主要依据。分期主要变更内容:1.1 T分期(1)将T1分为T1a(≤1cm),T1b(> 1至≤2cm),T1c(> 2至≤3cm);(2)T2分为T2a(> 3≤4cm)和T2b(> 4至≤5cm);(3)重新分类大于5cm且小于或等于7cm的肿瘤分为T3;(4)重新分类超过7cm或更大的肿瘤为T4;(5)支气管受累距隆突小于2cm,但不侵犯隆突,和伴有肺不张/肺炎则归为T2;(6)侵犯膈肌分为T4;(7)删除纵隔胸膜浸润这一T分期术语。1.2 N分期继续使用原 N分期方法。但提出了转移淋巴结的位置,nN(单站与多站),存在和不存跳跃式淋巴结转移,pN1a,pN1b,pN2a1,pN2a2和pN2b可能对预后的评价更为精确。这种分类需要前瞻性评估后考虑是否纳入修订的TNM分期系统。1.3 M分期将M1分为Mla,M1b和M1c: (1)Mla局限于胸腔内,包括胸膜播散 (恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)以及对侧肺叶出现癌结节归为Mla; (2)远处器官单发转移灶为M1b; (3)多个或单个器官多处转移为M1c。1.4 TNM分期(1)IA起分为IA1,IA2和IA3;(2)T1a,bN1由IIA期改为IIB期;(3)T3N1由IIB期改为IIIA期;(4)T3N2 由IIIA期改为IIIB期;(5)T3-4N3 更新为IIIC期;(6)M1a和M1b 更新为IVa, M1c更新为IVb。第八版非小细胞肺癌TNM分期:T分期: TX:未发现原发肿瘤,或者通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞,但影像学及支气管镜无法发现。 T0:无原发肿瘤的证据。 Tis:原位癌。 T1:肿瘤最大径≤3cm,周围包绕肺组织及脏层胸膜,支气管镜见肿瘤侵及叶支气管,未侵及主支气管。 T1a:肿瘤最大径≤1cm, T1b:肿瘤最大径>1cm,≤2cm; T1c:肿瘤最大径>2cm,≤3cm; T2:肿瘤最大径>3cm,≤5cm;侵犯主支气管(不常见的表浅扩散型肿瘤,不论体积大小,侵犯限于支气管壁时,虽可能侵犯主支气管,仍为T1),但未侵及隆突;侵及脏胸膜;有阻塞性肺炎或者部分肺不张。符合以上任何一个条件即归为T2。 T2a:肿瘤最大径>3cm,≤4cm, T2b:肿瘤最大径>4cm,≤5cm。 T3:肿瘤最大径>5cm,≤7cm。直接侵犯以下任何一个器官,包括:胸壁(包含肺上沟瘤)、膈神经、心包;全肺肺不张肺炎;同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为T3。 T4:肿瘤最大径 >7cm;无论大小,侵及以下任何一个器官,包括:纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌;同侧不同肺叶内孤立癌结节。N分期 NX :区域淋巴结无法评估 。 N0:无区域淋巴结转移 。 N1:同侧支气管周围及(或)同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移 ,包括直接侵犯而累及的。N2:同侧纵隔内及(或)隆突下淋巴结转移。 N3:对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移。M分期 MX:远处转移不能被判定 。 M0:没有远处转移。 M1:远 处 转 移 。 M1a:局限于胸腔内,包括胸膜播散 (恶性胸腔积液 、心包积液或胸膜结节) 以及对侧肺叶出现癌结节 (许多肺癌胸腔积液是由肿瘤引起的, 少数患者胸液多次细胞学检查阴性,既不是血性 也不是渗液 , 如果各种因素和临床判断认为渗液和肿瘤无关,那么不应该把胸腔积液纳入分期因素)。 Mlb:远处器官单发转移灶为M1b; Mlc:多个或单个器官多处转移为M1c。综合分期列表
网上求医成了一种新的方式的,但是因为医生不能亲自检查各项体征,有时是有些局限性的,所以患者应尽可能提供详细准确的资料。X线片、CT、MRI是非常重要的资料。用数码相机可以拍摄CT、MRI、X线片的经历,但是怎样拍得更好呢? 如果想拍的效果更好,还有有些技巧需要注意的,一、器材要求:1.数码相机:500万象素以上为佳,这样可以一次摄下整张片子,焦距要对准,不要用闪光灯。2.三脚架:一般的足够用了,只要能支起相机即可,不必担心抖晃)。如果没有三脚架,那就要确保手要稳,一旦有所晃动,照片效果肯定不好。3.观片灯:就是内有日光灯管的灯箱,大家在医院可能都见过。能够置入一张片子足够,过大则会出现背景太亮导致照片边缘模糊,可以用其它片子遮挡光亮。问题是,一般家庭没有观片灯怎么办? 4.代替观片灯的方式: A、电脑显示器:,如果片子较小,可以用显示器作背景。调到最亮,将屏幕调成白色(这个还有人不会吗?)。还有一个办法,点击“开始”-“所有程序”-“附件”-“记事本”,记事本想必大家都知道,打开记事本,最大化,桌面就变白了。 B、白天的窗玻璃(未装防盗窗,否则会有阴影留下)。可以将被拍摄的胶片用胶带固定于清洁的窗户玻璃上(最好是没有图案花纹的毛玻璃)。窗户玻璃外的背景应当是没有任何景象的无云的天空,不能有诸如建筑物、树木、云彩等背景,也不能让阳光直射窗户玻璃,以防这些背景图像通过窗户玻璃映入拍摄的画面中,干扰拍摄效果。二、步骤:要声明一点,普通数码相机如果操作熟练也可以达到好的效果,当然,如果相机有较多的功能,就按照以下的方式拍摄。1.保持室内黑暗(目的是为了减少片子反射室内物体、拍摄人及相机机身导致干扰)。拍摄时最好用遮光板遮住来自观片灯或窗户玻璃多余的光线。要注意保持被摄片与相机镜头垂直,也就是说X光片要拍的很正才行,不要仰着拍、俯视拍,更不要斜着拍。一般使用自动曝光系统,但应将曝光模式设定在多点曝光或平均测光上,切忌使用点测光。镜头的使用最好在中焦或长焦端,少用广角,以免画面出现变形。2.三脚架支起相机使相机镜头对准片子中心(如果你的三脚架质量很好,可以竖放片子,同时将相机竖放,但是简易三脚架相机竖放时不能够很好的垂直)。如没有三脚架,拍摄时应双手持相机,并将手或肘部支撑在桌子或椅子等固定的支撑物上,按快门时注意屏住呼吸,防止图像出现抖动。3.将片子横向置入观片灯(如果宽度不够,可以将观片灯放倒)(至于为什么横放,相机正常拍片都是宽>高,这样放置可以用最大版幅纳入图片资料)4.调整相机参数:分辨率设为最高,关闭闪光灯,设图片色彩为黑白(如果有这项功能).如果要病灶局部的特写则要开启微距。5.使相机离开片子约1米远,适度拉伸相机光学变焦,保证片子全部图像纳入取景范围,如果放至最大不能使图像满幅,可以移近相机。注意:拉伸变焦不能达到数码变焦的位置,大多数码相机变焦时都会在屏幕上显示出光学变焦与数码变焦之间的分隔线。这样做的目的是为了减少相机机身被观片灯照亮后的反光,并且可以减少拍摄图片的畸变,如果相机开启了微距,距离观片灯很近,这样拍摄的图片就不是正方形了。6.开启相机的延时拍摄功能,轻按下快门对焦,然后按到底,离开相机,避免震动,等待相机数秒后自动完成拍摄。。CT、MRI及X线片拍摄骨一般暴光时间1/1500秒到1/60。其中CT片骨窗选1/400,MRI选1/250,CR片选1/600,普通X线片视亮度而定。焦距一般选2.8或3.5即可。7.检验拍摄效果,如果拍下的图片质量合格,在相机屏幕上放至最大,可以看清片子上的文字等信息。当然,最好将照片导入电脑,用显示器查看拍摄效果。 这样拍片能够最大限度的拍摄出质量上乘的照片,并且图片一致性很好,避免了抖晃所致的模糊,减少了照片的变形,实际操作中能够起到事半功倍的效果。三、拍摄X光片、CT和MRI的进阶技巧。 会拍了,还要知道怎么样的片子才是拍得好的。X线片的拍摄进阶技巧: 在X线片上,病人的姓名、X线编号、检查日期、检查医院、左右侧等汉字或英文数字信息一般标示在X线片的上下两端及侧边,因此拍摄X线片时应当将整张X线片完全摄入,才能清楚地反映X线片的所有信息。根据片子上标示的信息,注意片子不要放反了。 数码相机选择自动拍摄模式,肖像场景模式,禁用闪光灯,图像分辨力1280×960(约120万像素或1.2M),图像质量选择精细模式。根据X线片的大小调整拍摄距离,半按快门自动进行对焦,完全按下快门进行拍照。核磁共振(MRI)及CT片的拍摄进阶技巧: 首先拍摄整张的核磁共振(MRI)及CT片,方法和X线片的拍摄方法相同,图像分辨力应大于2272 ×1704(约400万像素或4M),最好能达到500万像素或5M,这样便于医生对每一张小的图片进行分析。 再按照从左至右、从上向下的顺序拍摄每一张小的图片,注意应当包括每一张小片子上下左右标示的关于病人的姓名、编号、检查日期、检查医院、扫描层面等汉字或英文数字信息。由于每一张小片子图像小,拍摄距离近,摄影距离约25cm-50 cm,在拍摄时一定要启用微距或超微距摄影功能才能拍摄清楚。禁用闪光灯,图像分辨力800×600(约48万像素或0.5M,VGA),图像质量选择精细模式。半按快门自动进行对焦,完全按下快门进行拍照。四、拍摄后检查 拍摄完成后,一定要在电脑上将所有图像回放浏览一遍,看看图像是否包含了胶片周围所有的标示信息。通过观察所拍摄的相片四周的汉字或英文数字等标示内容是否清楚来判断所拍摄的内容是否清楚,如不清楚应当重新拍摄。一般有两种原因导致所拍相片不清楚,如发现相片四周的汉字或英文数字有重影,则表示拍摄时相机有抖动,处理方法是使用三脚架、开启相机的防抖功能、加用快门线等措施;如发现相片四周的汉字或英文数字不清楚但没有重影,往往是对焦不对,在拍摄核磁共振(MRI)及CT片的小幅图像时如没有使用微距或超微距摄影功能容易导致对焦不对、图像不清,因此,在半按快门进行自动对焦,如对焦灯闪烁,表明没有正确对焦,应当检查对焦模式是否正确。